痛風

痛風是最常見的發炎性關節炎之一，流行率逐漸上升，美國約有4%，約800萬人有痛風但只有1/3到1/2的病人有接受適當之治療，病人須了解三件痛風治療之重點; 1.評估何時開始降血酸藥物2.定期測血中尿酸值3.要有目標治療之觀念要達到此目標痛風病人須了解下列重點

中醫大內科 蔡嘉哲教授 02/03/2017 為何目前治療痛風之藥物非常有效，但臨床研究顯示大部分痛風之治療仍不理想且痛風病人的早期死亡率，並沒有降低，原因是大部分病人沒有接受適當治療且忽略痛風是要終身治療。 痛風是最常見的發炎性關節炎，除引起嚴重疼痛及關節炎破壞外也會引起心臟疾病等併發症及早期死亡，男性痛風病人比沒有痛風病人高於28%的死亡危險，治療痛風也可改善慢性腎炎。 相較另一常見的類風溼性關節炎，是一種嚴重且常導致殘疾之關節炎，也會引起早期死亡，最近類風溼性關節炎之治療已改善很多並減少併發症，比起類風溼性關節炎痛風是容易治療的疾病，但實際上痛風之治療卻沒有得到改善，原因是痛風病人常以為痛風不發作就不需要治療，病人常在痛風沒有急性發作就以為治癒而停止藥物治療。 只飲食控制是可以減少血中尿酸濃度，但要達到治療痛風之目標是不夠的，單獨飲食控制血中尿酸濃度效果有限，約只能減少尿酸值1-2mg/dl，需長期使用降尿酸之藥物才能達標，病人可能是懷疑藥物之副作用或服用藥物太多，或剛開始使用降尿酸藥，增加痛風發作次數，而自己停止使用降尿酸的藥物，但停止使用降尿酸藥物是不對的，降尿酸的治療對病人健康是有利的，需終身治療，以維持血中尿酸低於6mg/dl，就像糖尿病病人維持血中HbA1C 7.0%及血壓維持140/90 mm Hg以下一樣，目前新的治療痛風藥物很好，副作用少，對健康有益，痛風病人應長期治療並追蹤血中尿酸濃度。

人類四大關節炎疾病是(1)痛風，(2)退化性關節炎，(3)類風溼性關節炎(過去稱慢性風濕病)，(4)風溼熱(過去稱急性風濕病)，痛風是最常見的發炎性關節炎，痛風又被稱為帝王病，在人類存在已數千年，在美國流行率是3.94％，至今仍是人類重要的健康問題，每年都有新的研究發表，其原因是1.痛風之流行率一直增加。2.腎臟排泄的機轉更明確，在近端腎小管發現尿酸排泄管道(transporters)。3.痛風引起之關節炎是經由發炎體(Inflammasone)造成。4.果糖在痛風擔任重要之角色。5.新儀器檢查如超音波及電腦斷層檢查可偵測尿酸沉積。6. 2015美國及歐洲風濕病醫學會發表新診斷指引(表一)，新指引提高診斷痛風之診斷，其重點在抽血檢查血中尿酸濃度，需在痛風沒發作時抽血及痛風發作時極為疼痛會導致無法行走等重要臨床症狀，上一次在美國風濕病醫學會之診斷要件發表於1997；至今已快二十年。7.最近治療通風有新藥產品，新降血尿藥物較少副作用。 <高尿酸血症與痛風> 高尿酸血症定義為血中尿濃度高於6.8 mg/dl，其流行率為人口中的5-8%，但痛風之發生率約為人口的1-3%，所以高尿酸血症不一定是痛風，無症狀之高尿酸血症可以不治療，但痛風需積極長期治療。 <飲食與痛風> 下列飲食與痛風密切1.動物性普林(植物性普林較不影響尿酸)2.酒精如啤酒及烈酒對尿酸影響較大3.卡路里(Calories)及體重；太高卡路里及肥胖影響痛風發作需減重及減少攝取卡路里4.果糖，一般飲料內含大量果糖，增加尿酸之產生(如表二)。 <痛風合併症> 痛風不是單純的發炎性關節炎而已，它是一種代謝疾病導致尿酸沉積在組織的疾病，會影響全身健康包括心臟病、糖尿病、高血壓、腎衰竭，代謝症候群及脂肪代謝，所以痛風必需治療。(如圖一) <新藥> 過去常使用的降尿酸藥(Allopurinol)常合併嚴重藥物過敏，病人帶有基因HLA-B5801較易過敏，新藥Fehuxostat作用與Allopurinol相似但較少過敏。 結論 痛風需積極治療，大部分病人並沒有接受適當的長期治療，都是發作時才看醫師接受治療，沒發作就不治療，我們建議痛風病人要長期維持血中尿酸6.0 mg/dl以下，如有痛風石要維持5.0 mg/dl以下，痛風積極治療可減少合併症發生，對身體健康非常重要。 (表一)痛風飲食之簡要分類 高風險應少量 低風險一般量之攝取是可以的 1.   肉類 1.維生素C、櫻桃、一般水果 2.   海鮮 2.咖啡 3.   啤酒及烈酒 3.牛奶、優格、低脂奶製品、脫脂奶粉、 4.   含果糖之食物及飲料 4.胡蘿蔔、蘑菇、碗豆、豆類、扁豆、菠菜、花椰菜、燕麥粥 5.素肉 6.豆製品 7. 茶、無糖汽水－無風險 8.紅酒 表二 2015美國及歐洲風濕病醫學會痛風診斷分類指引 1.先決條件是病人必須有末梢關節或滑囊(Bursa)腫、痛或觸痛。 2.證明尿酸結晶沉積在關節或滑囊或臨床上有痛風石之出現，以上1.2二點皆出現就可確定診斷痛風。 如沒有第二點的尿酸結晶或痛風石，須有下列點數8分以上，才可證明是痛風。 A.侵犯腳踝或中足　1分 B.侵犯大拇指　2分 C.症狀:曾經有紅腫　1分 曾經有發作時無法忍受之痛或觸痛　2分 曾經有發作時無法行走　3分 D.時間:曾經有24小時內即達最高症狀之病情 1分 曾經有14天內症狀就消失之病情 2分 E.臨床上出現痛風石　4分 F.血中尿酸值(須在發作後4週抽血) <4 mg/dl -4分 <6-8 mg/dl 2分…