一般性關節炎

類風濕性關節炎病人常在治療改善後，紅、腫、熱、痛皆消失了，但病人仍然感受關節疼痛，讓醫師與病人都感到困惑。    疼痛是免疫風濕科病人最大的主訴，且是最為急迫需解決的症狀，調查顯示關節炎病人找醫師最大的原因是解決疼痛的問題，能夠解決病人的疼痛，在免疫風濕科即可得到大部分病人的滿意，最近在神經生物學的進步，對肌肉骨骼的疼痛有新的了解。    疼痛的致病機轉可分為 1.傷害性疼痛 (Norciceptive pain) 是因組織損害導致的疼痛，如退化性關節炎引起軀體感覺的痛。 2.神經病變性疼痛 (Neuropathic pain) 是因體感神經病變導致的疼痛，例如由糖尿病引起的周邊神經病變疼痛。 3.可塑性疼痛(Nociplastic pain) 最近研究一些慢性疼痛如纖維肌痛症(FM) 或腸道激躁症引起的疼痛，這是腦部感覺的路徑改變引起的疼痛，最近十年來可塑性疼痛受到重視，原因是即使關節炎已接受治療而緩解，但病人還是持續感覺疼痛，這是由於中樞敏感化(central sensitization)引起的疼痛，例如關節炎如果沒提早治療，長期關節炎將導到中樞敏感化而降低疼痛之臨界點 (thresholds) 而更容易感到疼痛，這就是為何類風濕性關節炎疾病本身已控制好，但病人還持續痛的原因，可塑性疼痛常還伴隨疲倦，睡眠障礙，記憶力衰退，增加其他刺激的敏感如對光、味道及燥意的感受，這種可塑性疼痛特別在類風濕性關節炎發生慢性發炎性的關節炎引起，類風濕性關節炎的疼痛是經過各種不同的致病機轉。 結論: 類風濕性關節炎的疼痛是經由神經的敏感化造成從傷害性疼痛進行到可塑性疼痛，這解答了類風濕性關節炎病人為何經過治療而得到緩解，但病人還是感覺疼痛的原因。

黏膜免疫與類風濕性關節炎                                                December 15, 2022 抽煙，肺吸入物及 類風濕性關節炎           蔡嘉哲教授,中國醫藥大學內科部教授 中國醫藥大學免疫醫學研發中心主任 長期研究感染與類風濕性關節炎之關係，我們發現牙周病的細菌與類風性關節炎有密切關聯〔1,2,3〕，而引起類風濕性關節炎之危險因子很多包括感染及肺吸入物〔4-5〕。最近Chriswell等也發現若感染細菌S. didolesgii會產生類風濕性關節炎之現象，有關節腫、發炎及產生自體抗體及T細胞反應[6]，這是第一次觀察到老鼠關節炎是細菌本身產生而不需靠佐劑或基因操縱等免疫刺激引起的關節炎動物模式。 抽煙已被證實與類風濕性關節炎之發生有密切關係，抽煙在有基因因素( HLA-SE)的人可增加21倍產生含自體抗體(ACPA)類風濕性關節炎的危險性，除抽煙因素外，其他吸入物與類風濕性關節炎之關係較少研究，最近研究顯示其他肺吸入物包括矽土 (silica)、石棉 (asbestos)、紡織品 (textile)、磚塊水泥灰塵、殺蟲劑、汽油廢氣、一氧化碳、 爐灰等與類風濕性關節炎之產生有密切關係，如有這些肺吸入物及有相關基因的人，其產生類風濕性關節炎的機會是沒有這些肺吸入物的39倍的機會會產生含自體抗體(ACPA)類風濕性關節炎，而另外有趣的是這些肺吸入物產生的類風濕性關節炎大都是含類風濕性關節炎自體抗體 (ACPA) 陽性有關，而與自體抗體陰性的類風濕性關節炎無關，這是值得進一步研究的議題。 先前研究證實抽煙引起的類風濕性關節炎也都是與自體抗體陽性有關，這個發現證明類風濕性關節炎合併抗體陽性較具遺傳性，而自體抗體陰性的類風濕性關節炎就較無遺傳性，自體抗體陽性的類風濕性關節炎是較獨特及一致性的疾病。 肺吸入物進入人體後大約8-15年是產生類風濕性關節炎的高峰時段，這段時間也剛好是自體抗體產生的時間，這點也證實目前類風濕性關節炎產生臨床症狀前10年就已經開始疾病的進行。所以避免肺吸入物將可預防類風濕性關節炎之產生，這些包括汽油廢氣、一氧化碳等肺吸入物，這是全球的問題，全人類都要重視的問題，也建議這些與肺吸入物接觸的工作人員如加油站服務人員、抽煙的人、空氣汙染嚴重地區的人、紡織工廠人員等應定期測量自體抗體的產生。 總之，抽煙及肺吸入物會增加產生類風濕性關節炎的危險因子，特別在帶有特定基因的人 (HLA-SE) ，我們過去長期研究牙周病與類風濕性關節炎的關係，結果顯示牙周病細菌會引發類風濕性關節炎病人產生自體抗體，所以牙周病與類風濕性關節炎有密切關係，綜合以上研究，顯示呼吸道黏膜是產生類風濕性關節炎自體抗體的發源地。 References: 1.         Hsin-Yi Peng, Shih-Yao Chen, Shih-Hong Siao, Jinghua Tsai Chang, Ting-Yin Xue, Yi-Hsuan Lee, Ming-Shiou Jan, Gregory J. Tsay, Moncef Zoual Arthritis Research & Therapy, 2020. 22(1): p. 1-15. 2.        …

一般常見典型的類風溼性關節炎(RA)好發在中年女性並以手部小關節發炎為主，稱之為中年型RA (35-50歲間)，但年長型的RA(60歲以上)卻有不一樣的病情發作，最近一位72歲先生因左膝腫脹三個月，經一般治療後，病情沒有改善而轉介至本院，病人除左膝紅腫熱痛之外，兩下肢皆有水腫現象，且有早晨全身僵硬5小時以上，經血液及關節滑膜液檢查診斷為RA，這是一種年長型RA之表現與中年型RA發作不一樣。 年長型RA是指60歲以上發作之RA，主要特徵為急性發作，早晨僵硬嚴重侵犯大關節為其特徵，年長者RA約佔所有RA病人三之分之一，隨高齡化的社會，此類病人將繼續增加。 中年型RA與年長型RA之不同點： 1.年齡：年長型RA為60歲以上發作，中年型RA為30-50歲間發作 2.性別：年長型發作，男女比例一樣中年型女男比例3:1 3.發作：年長型為急性發作，很像感染引起的關節炎中年型為漸進性發作 4.侵犯部分：年長型主要侵犯大關節及肩膀中年型主要侵犯手及腳之小關節 5.疲倦：年長型較易有疲倦及體重減輕 6.類風濕性因子：年長型較少類風溼性因子陽性 7.預後：年長者比較不好 8.老化，基因，及賀爾蒙是年長型發病之主要因素 9.下肢水腫：年長型易下肢水腫，這位病人來求診時，下肢水腫極為嚴重隨著老人化社會的增加，年長型之病人也會增加，我們將會看到更多此類病人之診治。 中國醫藥大學 內科 蔡嘉哲教授 2016 01 18

“一位中年微胖婦女主訴有右膝蓋關節痛三個月”，這是最常見的退化性關節炎病人之臨床表現，OA是最常見的關節炎，主要之病理變化是軟骨的破壞，但在關節滑膜，骨骼、韌帶、肌肉等也有病變，人一生中有45%的機會會得到膝蓋退化性關節炎，是引起殘廢的五大病因之一，會引起關節疼痛及機能受損影響生活品質，治療退化性關節炎費用包括直接及間接費用，估計有1%的總國家的生產值(GNP) ，雖然退化性關節炎傳統被認為是退化所致，一種無法治療的疾病，但最近研究還發現與發炎有關，且與老年、肥胖、女性、關節受傷、及遺傳因素有密切關係。 好發位置：膝關節, 髖關節, 手遠端指間關節，發生率分別為15%、12%及6%。 肥胖與退化性關節炎： 肥胖與退化性關節炎有密切關係，傳統上認為是重量負擔引起的機械性因素造成，認為是非發炎性，但是最近的研究顯示未承受重量之關節如手部遠端指關節也會得到退化性關節炎，所以必有其他之原因引起退化性關節炎，最近研究顯示脂肪組織可分泌一些脂肪激素及細胞激素而導致全身性發炎可能是另一引起退化性關節炎之另一原因，這與傳統的磨損消耗的物理機械性引起退化性關節炎之致病機轉不同，結論是退化性關節炎也有低程度的發炎現象，這個發現改變了退化性關節炎之治療。 運動與退化性關節炎： 傳統上認為運動會加重退化性關節炎，但是最近的研究顯示適當之運動對關節有好處，太劇烈之運動對關節有害處，長期且規律的運動對退化性關節炎有幫助且可減輕疼痛。 飲食營養與退化性關節炎： 退化性關節炎現在被認為有低程度的發炎現象，所以抗發炎之食物與退化性關節炎之關係是如何？最著名的研究是魚油中的歐美佳3 (omega3) 對退化性關節炎會改善，歐美佳3不僅對退化性關節炎有效，也對類風溼性關節炎有效，這是由於歐美佳3有抗發炎之作用，其成分含有油酸 (oleic acid)有關。 維他命D與退化性關節炎： 維他命D與與骨質疏鬆症、乳癌、大腸直腸癌及前列腺癌及多發性硬皮症有關，但維他命D與退化性關節炎之關係至今仍未定，一些研究顯示二者有關，但其他研究又顯示無關，就像咖啡研究的結果一樣，一些研究認為咖啡對身體有益，另一些研究顯示咖啡對身體有害，最近一篇研究論文發現，退化性關節炎病人常有維他命D缺乏之現象。 總之退化性關節炎之致病機轉有新的發現，治療也有新的改變，尤其對運動，抗發炎藥物及食物之使用皆有新的建議。 中國醫大 內科 蔡嘉哲 2015 12 25